Concepto

Es una enfermedad infecciosa aguda, incluida en el grupo de las rickettsiosis humanas, con una distribución geográfica circunscrita a los países mediterráneos (fiebre exantematica mediterránea), donde es considerada como endémica, con aumento de la incidencia en los meses de verano, coincidiendo con el ciclo biológico del vector, que es la garrapata del perro.

Conocida ya desde 1910 (Conor y Bruch), en nuestro país se ha venido observando un aumento de la incidencia en las dos ultimas décadas que se ha correlacionado con altas temperaturas y bajo nivel de precipitaciones.

En los últimos años, se describen casos esporádicos en áreas geográficas no endémicas 1.

Etiología

Brumpt en 1949 descubre R. Conorii, gramnegativo intracelular como el agente causal.

El reservorio habitual es el perro parasitado por la garrapata (Rhipicephalus sanguineus), que transmite la rickettsia a sus huevos y ninfas de generación en generación, actuando como vector y reservorio. La enfermedad se transmite al hombre por la picadura de la garrapata en la mayoría de los casos a nivel de la piel (se describe también la vía de inoculación conjuntival).

Fisiopatología

A partir de esta localización cutánea se produce el paso a la sangre originando una vasculitis generalizada con afectación de la íntima y la media, infiltración perivascular de polinucleares, linfocitos e histiocitos. Hoy se conoce que la lesión endotelial rompería la unidad endotelio-plaquetaria, con activación de las plaquetas, aumento de tromboxano A2 y liberación de endotelina. Esto explicaría las complicaciones cardiovasculares que se describen en adultos

2

.En pediatría es considerada clínicamente benigna y autolimitada, con un período de incubación asintomatico (6-12 días) y un período de estado de comienzo brusco, caracterizado por la tríada sintomática:

fiebre + exantema + mancha negra.

Criterios diagnósticos

En la situación actual de conocimiento de la enfermedad, el diagnostico lo debemos basar en los siguientes criterios:

A. Criterio epidemiológico.

B. Criterio clínico.

C. Criterio serológico.

Los dos primeros criterios son los que nos sirven realmente para el diagnóstico inicial de la enfermedad.

A. Criterio epidemiológico.

El carácter endémico de la enfermedad en nuestro país (seropositividades en humanos, en zonas endémicas variables, del 10% al 26%)

3 , y una marcada incidencia estacional, julio-septiembre (80% de los

casos) nos debe orientar inmediatamente hacia el diagnóstico ante un cuadro clínico sospechoso. Los grupos de edades que más se afectan son niños pequeños de 3-5 años (55,7%) y 6-8 años (22,5%). La clásica predominancia rural sigue siendo la más frecuente (56%), respecto al medio suburbano y urbano. El contacto con perro parasitado es casi constante (82%).

B. Criterio clínico.

La tríada clásica fiebre,

exantema y mancha negra

representa un diagnostico de certeza en nuestro medio, siempre confirmado por

serología.

La

fiebre es característica: alta (>39 ºC), a veces con escalofríos, resistente a los antitérmicos, sin claro predominio horario y terminación en crisis. Sin tratamiento la duración es de 9,9 ± 1,6 días. La relación entre los días de fiebre y la aparición del exantema es recogida en la tabla I.

El

exantema igualmente muy característico: maculo-papulo-noduloso, generalizado, ascendente (inicio en las extremidades inferiores), con clara afectación palmoplantar, coloración rosa-rojiza y sin transformación hemorrágica. Estas características y otras menos habituales son recogidas en la tabla II.

La mancha negra

es un signo muy sugestivo en nuestro medio de diagnóstico de fiebre botonosa, aunque en muchos casos no está presente. Es necesario insistir es su búsqueda porque puede pasar desapercibida.

En la tabla III se reflejan las localizaciones más frecuentes.

TABLA I Relación de días con fiebre antes de la aparición exantema (total 115/115)

DÍAS Nº %

0 15 13

1-2 43 37,4

3-4 40 34,8

5-6 14 12,2

>7 3 2,6

4

TABLA II. Características del exantema 115/115 (100%)

Nº % TOTAL

Maculo-papulo-noduloso 115 100 115/115

Generalizado 113 98,3 113/115

Predominio extremidades-tronco 109 94,8 115/115

Confluente 49 25,1 115/115

Afectación palmo-plantar 109 98,2 111/115

Con púrpura y/o hemorragias 8 8,8 91/115

Pruriginoso 4 3,5 115/115

Pigmentación residual 44 89,8 49/115

Estudio Multicéntrico Extremadura, 1984

4 .

Otros signos y síntomas clínicos, que pueden estar presentes en el período de estado, son muy variables y con escasa repercusión clínica en la edad pediátrica.

Aparte de un comienzo brusco (80% de los casos), lo más llamativo son las artromialgias (53%), con poca traducción clínica:

sin artritis y/o sinovitis y moderada elevación de la CK.

Igualmente, respecto a los exámenes complementarios, son poco específicos y siempre con un moderado grado de alteración.

Los más significativos son la elevación de LDH (53%), alfa-2-globulina (54%), proteína C reactiva (50,3%), VSG (49%) y transaminasas (32,7%). Niveles incrementados de factor alfa de necrosis tumoral y de interferon gamma han sido referidos recientemente

5

.

Del análisis de estos datos clínico-epidemiológicos, podemos establecer como criterios de inclusión en el diagnóstico inicial de fiebre botonosa los siguientes :

1. Fiebre + exantema característico + mancha negra + incidencia estacional
2. Fiebre + exantema característico + conjuntivitis + incidencia estacional.
3. Fiebre + exantema característico + incidencia estacional.

Estos criterios deben ser considerados en principio como criterios de certeza, que justifican una terapéutica específica, aunque es obligado el diagnóstico definitivo con el estudio serológico. Casos aislados que en los últimos años habíamos incluido según estos criterios no fueron confirmados serológicamente para

R. conorii, R. prowazeki y R. moserii.
No tenemos explicación clara para estos casos, aunque factores como error diagnóstico o tratamiento antibiótico muy precoz podrían ser una explicación. Hoy en día, es obligado tener en cuenta la posibilidad de recientes rickettias emergentes, cuya patogenicidad en humanos se conoce todavía poco 2

.

C. Criterio serológico.

En la actualidad el diagnóstico serológico se realiza por técnica de

inmunofluorescencia indirecta (IFI) que permite un diagnóstico más sensible, específico y rápido. Se acepta como positivo un título de 1/40, aunque es más definitorio el aumento en 3-4 veces de los títulos de fase aguda y convalescencia. No es infrecuente la negatividad en las dos primeras semanas.

TABLA III Mancha negra Frecuencia del hallazo: 63/115 (54,8 %). Localización

Nº %

Cuero cabelludo 24 38,1

Cara 4 6,4

Retroauricular 7 10,4

Cuello 2 3,1

Axilar 8 12,6

Tronco 13 20,6

Miembros 3 4,8

Genitales 2 3,2

Doble lesión 3 4,8

La afectación conjuntival presente en 12 casos sin mancha negra puede ser interpretada como puerta de entrada.

Estudio Multicentrico Extremadura, 1984

4

95

En los últimos años se han introducido técnicas de amplificación de PCR de utilidad en el diagnóstico diferencial de las distintas especies de rickettias en muestra de sangre, biopsia cutánea y tejidos de artrópodos. Williams

las ha utilizado para el DNA en

R. conorii en muestras de biopsias de la mancha negra 6

.

Diagnóstico diferencial

Con un conocimiento adecuado de la enfermedad, el diagnóstico diferencial es difícil que se plantee. Pero dado el nivel actual de relación interpaíses y el fenómeno de la inmigración, es necesario recordar las diferencias clínicas sustanciales de la fiebre botonosa con las otras rickettosis más conocidas. El diagnóstico diferencial más importante que tenemos que hacer con este grupo de enfermedades, es con el

tifus murino , que presenta un cuadro clínico muy parecido a la fiebre botonosa, especialmente cuando ésta cursa sin mancha negra, ya que las nuevas rickettias emergentes todavía no tienen un cuadro clínico bien definido. Igualmente incluimos en el diagnóstico diferencial una entidad relativamente reciente en la patología humana, la erlichiosis humana, que puede ser responsable igualmente de una vasculitis difusa.

Aparte de las rickettisiosis, excepcionalmente habrá que plantearse el diagnóstico diferencial con otras enfermedades infecciosas víricas o bacterianas que cursen con fiebre y exantema por tener cuadros clínicos-evolutivos muy bien definidos. No obstante, incluimos otras dos entidades, con creciente aumento de su frecuencia :

Enterovirosis no poliovirus

(fiebre + exantema +incidencia estacional. Exantema poco específico, totalmente diferenciado del exantema botonoso. Sin escara de inoculación. Otros síntomas llamativos: digestivos, herpangina, pleurodinia, meningitis).

Acrodermatitis papulosa infantil

( e x a n t e m a papulo noduloso, también de progresión ascendente, pero con localización predominante en cara, zonas glúteas, dorso de manos y pies, sin práctica afectación del tronco. Habitualmente cursa sin fiebre).

Respecto a la

infección meningocócica, que en ocasiones debuta con fiebre y un exantema maculo-papuloso que recuerda al de la fiebre botonosa, el diagnóstico sólo se plantearía si la presentación se da en los meses de verano (incidencia estacional poco frecuente en dicha infección) y no en fases más avanzadas, ya que las características evolutivas de esta enfermedad son muy típicas.

Pronóstico

A diferencia del adulto, donde se describen más complicaciones y casos de evolución fatal

7 , en la infancia el pronóstico es muy benigno. Probablemente la afectación hepática (33%), de curso anictérico y remisión rápida, y una vez pasada la fase aguda, se puede considerar la complicación más frecuente.

Casos aislados de otras complicaciones más graves se vienen publicando8 .

TABLA IV

Serología IFI (+) Nº Casos %

1ª-2ª semana 4 16,6

3ª-4ª semana 17 62,5

>4ª semana 3 20,8

Profilaxis

A. Medidas contra vectores y reservorios

1. Garrapatas: ropas impregnadas con repelentes o bien insecticida residuales en zonas de mucha incidencias.

2. Perros y roedores: actuaciones de sanidad veterinaria.

B. Medidas en el ser humano.

Higiene máxima, la garrapata sólo transmite la infeccion si está varias horas en contacto con el hombre.

Tratamiento

Se acepta unánimemente la eficacia del tratamiento antibiótico para acortar notablemente la duración de la fiebre y síntomas acompañantes.

Actualmente el tratamiento de elección es la doxiciclina (mayor eficacia respecto a terramicina y cotrimoxazol).

9
. Otras alternativas terapéuticas (eritromicina, otros macrólidos) no han demostrado mayor eficacia.

Asimismo esta buena respuesta condiciona que otras alternativas como el cloranfenicol (de gran eficacia también) y las quinolonas, de uso poco habituales en pediatría, no sean consideradas en la practica.

En cuanto a la duración del tratamiento, es variable según los diversos autores. En todo caso, el objetivo es establecer una pauta corta en el uso de la doxiciclina 9, 10 .

La pauta que proponemos actualmente es: 3 dosis de doxiciclina, de 2 mg/kg/cada 12 horas. Hoy se está comprobando que con una dosis única de 4 mg/kg/día (o 2 dosis de 2 mg/kg/día, cuando no es tolerada la dosis anterior) la respuesta terapéutica puede ser puede ser igual de eficaz.

Bibliografía

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2008